Contoh Surat Ket Ahli Waris Dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO

DESA NGRANCANG

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :     /02.2003 /     / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Ngrancang Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro, menerangkan bahwa :

1.         Nama                            : ………….

2.         Tempat/Tgl. Lahir           : Bojonegoro, …………..

3.         Jenis Kelamin                 : Laki-laki

4.         Agama                           : Islam

5.         Pekerjaan                      : Swasta

6.         Tempat Tinggal               : RT 01 RW 01 Ds……. Kec. Tambakrejo

 Kab. Bojonegoro

Orang tersebut di atas adalah benar-benar ahli waris sah Almarhumah yang bernama : ………., Umur ….Tahun yang pada hari ………., tanggal ……… jam ……. WIB telah meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Cepu.

Demikian Surat Keterangan ini untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                  Ngrancang, 12 Juni 2010

                                                                                   Kepala Desa Ngrancang

                                                                                                           SUDADI