Contoh Pengantar SKCK dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO

DESA NGRANCANG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :331 / 41 / 412.51.24 / 03 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Ngrancang Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro, menerangkan bahwa :

1.         Nama                                : SUGIANTO

2.         Tempat/Tgl. Lahir               : Bojonegoro, 31-12-1990

3.         Jenis Kelamin                     : Laki-Laki

4.         Agama                              : Islam

5.         Pekerjaan                          : WIRASWASTA

6.         Suku/Kebangsaan              : Jawa / Indonesia

7.         Pendidikan                         : SMA

8.         NIK                                  : 3522023112900019

9.         Tempat Tinggal                   : RT 017 RW 005 Ds. Ngrancang Kec. Tambakrejo

  Kab. Bojonegoro

10.     Nama Orang Tua               : KAMIN

11.     Pekerjaan                          : Petani

12.     Keterangan                        :

Selama bertempat tinggal di Desa Ngrancang orang tersebut :

1.    Berkelakuan baik.

2.    Tidak pernah menjadi / penyokong, perhimpunan Ormas/Orpol yang di larang oleh Pemerintah.

3.    Belum pernah tersangkut urusan Polisi.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berwajib untuk menjadikan periksa, guna seperlunya.

         Ngrancang, 10 Agustus 2015

           Kepala Desa Ngrancang

SUDADI